为满足居民个性化、多元化健康需求，近日，成都市温江区柳城街道恒大城社区联合温江区柳城街道社区卫生服务中心创新成立5个“1+1+N”家庭医生服务团队（以下简称：服务团队）。据悉，每个服务团队由1名医生、1名护士、N名微网格员组成，采取“主动上门”“电话随访”“诊间登记”“问卷调查”等服务模式，为居民建立电子健康档案；融入“微网实格”，随时通过微信、电话等方式，为居民提供健康指导，定期上门开展一般居民健康提醒服务和重点居民健康跟踪服务。

家庭医生服务团队入户开展健康服务 摄影 黄敏

　　“我每天凌晨五点过就做梦，天天如此，该怎么办？”“经常做梦的原因很多，主要是情绪上的。建议您平时放松心态，适当运动，合适膳食，睡前避免过度使用手机等电子设备。如症状缓解不明显，可用中医调理，比如针刺、灸法、推拿、火罐等，一般都能得到明显缓解。我的回答，您满意吗？”服务团队成立后，团队中的医生立即加入到小区业主微信群，在线上及时回复居民健康咨询，同时利用微网格员人熟、地熟的优势，让其带领入户开展健康服务。

　　在健康服务执行中，服务团队进行组织动员和精准通知，同时根据重点居民健康需求提供对应医疗和健康管理服务。

　　为能够更加精准地对居民进行健康管理，服务团队在入户开展健康服务基础上探索居民健康档案动态更新机制，依托“微网实格”，全面摸清健康基线，以便形成基于健康风险评价的监测预警模型。

　　基于监测预警模型之上，服务团队中的医生可以实现对居民的精准分类分层管理，居民也可以通过互联网应用，将居家监测数据、院外管理数据、健康评估数据等进行自我更新，从而形成居民健康档案双向动态更新机制；通过主动出击、精准干预、双向互动方式，形成重点居民智慧健康服务闭环管理模式，全面提升居民医疗健康服务获得感。

　　下一步，柳城街道恒大城社区将接入智慧社区门户，建设智慧化健康小屋，联动柳城街道社区卫生服务中心，开展自主检测、慢病一体化门诊、“智能随访+提醒服务”、跟踪检测与监测预警服务，为居民日常健康管理与疾病及时检测保驾护航。（文 陈佳运 尹娱）